Il existe une situation où votre audiogramme montre une oreille qui entend, alors que cette oreille n’entend pas. Personne n’a triché. L’appareil est correctement étalonné. La personne qui vous teste est compétente. Et la courbe est fausse quand même.
Cette situation porte un nom. Elle est décrite depuis les années soixante. Et elle explique pourquoi cet examen ne se résume pas à lever le doigt quand on entend un bip.
Ce que mesure l’audiométrie tonale
L’examen cherche le son le plus faible que vous percevez, fréquence par fréquence, oreille par oreille. Ce niveau s’appelle un seuil. On le note en décibels sur un graphique, et l’ensemble de ces points, reliés d’une oreille à l’autre, forme le tracé que vous connaissez sous le nom d’audiogramme.
Deux trajets sont explorés. Le son envoyé dans le casque emprunte le conduit auditif et l’oreille moyenne. Le son envoyé par un petit vibrateur posé derrière l’oreille passe directement par l’os du crâne. La comparaison des deux trajets renseigne sur l’endroit où se situe la gêne.
La lecture des courbes elles-mêmes, les symboles, les seuils considérés comme normaux à chaque âge, tout cela est traité en détail dans notre guide de l’audiogramme. Cette page-ci s’occupe d’autre chose : de ce qui fait qu’une courbe est juste.
Le Précis d’Audioprothèse pose l’exigence sans détour, page 91. Pour tirer des conclusions d’un test, encore faut-il que ce test ait une valeur scientifique.
Pourquoi deux courbes ne suffisent pas
Voilà le problème. Un son présenté fort dans une oreille ne reste pas dans cette oreille. L’os conduit.
Le Précis le formule ainsi, page 110. Présenté assez fort dans la plus mauvaise oreille, un son peut traverser le crâne. La bonne oreille l’entend alors à la place de l’autre. Ce passage s’appelle le transfert transcrânien. Les réponses notées sur la mauvaise oreille sont alors fausses. Elles ne viennent pas d’elle. L’ouvrage les appelle des réponses fantômes.
Traduit dans la langue de tous les jours : sans précaution, on mesure la bonne oreille en croyant mesurer la mauvaise. Rien ne le signale sur le graphique, et c’est bien ce qui rend l’affaire sournoise pour qui découvre la mesure.
La conséquence est concrète. Une surdité sévère d’un côté peut sortir comme une surdité moyenne, parce que l’oreille valide a répondu à la place de sa voisine. Le patient repart avec un audiogramme trop optimiste et une perte sous-estimée.
Assourdir l’oreille qu’on ne teste pas
La parade consiste à occuper l’oreille dont on ne veut pas les réponses. On lui envoie un bruit qui l’empêche de percevoir le son de test. Cette manœuvre s’appelle un assourdissement.
La définition que reprend le Précis page 110 vient de l’American National Standards Institut, dans son standard S1.1-1960. L’assourdissement y est la quantité par laquelle le seuil d’audition d’un son est augmenté par la présence d’un autre son.
L’ouvrage distingue deux formes. L’assourdissement est dit ipsilatéral quand le son de test et le bruit vont dans la même oreille. Il est controlatéral quand le son de test va dans une oreille et le bruit dans l’autre. C’est cette seconde forme qui nous intéresse ici.
Deux règles simples et constantes, page 110 également. L’oreille testée est toujours la plus mauvaise, celle qui reçoit le bruit est toujours la meilleure, ce qui revient à protéger la mesure du côté faible en neutralisant le côté fort. Jamais l’inverse.
Ni trop peu de bruit, ni trop
C’est là que ça se complique, et c’est la partie que les patients ne voient jamais.
Le bruit doit être dosé. C’est un équilibre, pas un bouton. Le Précis nomme précisément les trois situations, page 111.
Pas assez de bruit. L’oreille non testée continue de participer. On obtient ce que l’ouvrage appelle une réponse fantôme, et la mesure ne vaut rien.
Trop de bruit. Il franchit le crâne à son tour et se fait entendre de l’oreille testée. Il couvre alors le son que l’on cherche. Ce phénomène porte un nom : le retentissement.
Le bon niveau. Entre les deux, il existe une valeur qui élimine l’oreille non testée sans perturber l’autre. C’est le minimum masquant. Le niveau de masque efficace est en général de 15 décibels supérieur à l’intensité du signal de test.
Un détail mérite d’être connu, page 111 toujours. La bonnette de l’écouteur bouche le conduit de l’oreille assourdie. Cette occlusion déplace les seuils osseux, sur les deux oreilles. Le remède perturbe donc un peu la mesure qu’il protège.
Studebaker l’avait montré dès 1979, et le Précis le rapporte page 110. Garder le même niveau de bruit pendant tout l’examen mène soit à trop peu, soit à trop, si bien que le réglage se reprend fréquence après fréquence, sans jamais de position universelle. Rien d’automatique là-dedans.
L’exemple qui rend tout clair
Le Précis donne page 113 un cas chiffré qui vaut tous les schémas.
Supposons un son pur de 1 000 Hz envoyé dans une oreille à 60 décibels. Pour son exemple, l’ouvrage pose une atténuation inter-auriculaire de 40 décibels. C’est ce que le son perd en traversant le crâne. Le son arrive donc à la cochlée d’en face à 20 décibels. Le transfert transcrânien vaut 20 décibels. Vingt, pas soixante.
Prenons maintenant une oreille testée à 80 décibels par voie aérienne. En face, une conduction osseuse à 15 décibels. On présente le son à 60 décibels dans l’oreille testée. Le patient répond qu’il entend. Sauf qu’il ne l’entend pas de l’oreille testée : il l’entend par la conduction osseuse de l’autre côté.
Sans assourdissement, on aurait noté un seuil à 60 décibels sur une oreille qui, en réalité, n’entend rien avant 80. Vingt décibels d’erreur, et une perte sévère transformée en perte moyenne sur le compte rendu que le patient emporte chez lui.
Deux notions sont à distinguer, et le Précis les sépare proprement sur cette même page. Le transfert transcrânien est ce qui arrive à l’oreille opposée. L’atténuation inter-auriculaire est ce qui se perd en chemin. Ce sont les deux faces d’un même trajet.
Attention au contresens. Les 40 décibels ci-dessus sont l’hypothèse de l’exemple, pas une valeur générale. Le Précis donne la fourchette quelques lignes plus loin, page 113 : d’une manière générale, l’atténuation inter-auriculaire est choisie entre 45 et 70 décibels. Elle varie selon le type d’écouteur, les bonnettes du casque, le volume du conduit auditif et la fréquence.
Quand l’assourdissement devient nécessaire
Le Précis pose deux conditions, page 113. Premier cas : les seuils ne sont pas symétriques entre les deux oreilles. Second cas : ils risquent d’interférer les uns avec les autres.
L’ouvrage ajoute un point établi par Chaiklin en 1967. Un son envoyé dans le casque sur l’oreille testée est capté d’abord par l’os de l’oreille opposée.
Ici, je dois signaler où l’ouvrage a vieilli. Le casque a changé.
Le Précis raisonne avec les casques posés sur l’oreille, seul standard en 1997. Les écouteurs que l’on glisse dans le conduit, courants aujourd’hui, laissent bien moins passer vers l’autre côté. Moins de son traverse. Donc le bruit devient nécessaire moins souvent. La revue de synthèse publiée sur NCBI Bookshelf, mise à jour en 2022, donne deux seuils. Avec un casque classique, le bruit devient nécessaire dès 40 décibels d’écart entre les deux oreilles. Avec des inserts, il faut attendre 55. Cette même source rappelle qu’en conduction osseuse, l’atténuation entre les deux oreilles est considérée comme nulle : le crâne transmet des deux côtés à la fois.
Un mot qui n’est pas une question de mesure. Une différence installée entre vos deux oreilles, et plus encore une différence apparue brutalement, justifie un avis ORL. La surdité brusque se traite d’autant mieux qu’on la prend tôt.
Le test de Weber, le diapason a encore sa place
Un vibrateur est posé au milieu du front. Le patient dit de quel côté il entend. C’est la latéralisation du Weber, et le Précis la recommande de façon systématique.
La règle donnée page 109 est utile à connaître. Quand les deux oreilles ont une surdité de perception, le Weber se latéralise sur la meilleure, alors que dans les autres cas il part vers l’oreille au Rinne le plus négatif. Il peut aussi ne pas se latéraliser du tout, en cas de symétrie ou de deux Rinne négatifs égaux.
Groen avait précisé dès 1962 que ce test n’est fiable qu’entre 1 000 et 3 000 Hz, si bien qu’en dehors de cette plage sa réponse ne veut pas dire grand-chose et ne devrait pas peser dans une conclusion.
Il paraît rudimentaire à côté d’un audiomètre. Trente secondes, un diapason, et pourtant ce contrôle de cohérence a rattrapé plus d’une mesure partie de travers avant que le compte rendu ne soit imprimé.
Ce qui fait qu’un seuil est fiable, ou pas
Le meilleur passage du Précis sur cet examen ne parle ni de fréquences ni de décibels. Il parle de la personne qui tient l’audiomètre.
Page 91, l’ouvrage énonce la règle. Pour qu’un test soit fiable, il faut réduire au maximum le rôle du testeur. Suivent trois exigences qui ont l’air d’évidences. Elles n’en sont pas.
Le regard. Le Précis écrit que le regard de l’audioprothésiste peut trahir ses sentiments. Le testeur doit rester serein, sans montrer ni étonnement ni inquiétude. Vous cherchez un son à la limite de l’audible. Vous doutez. Un sourcil qui se lève vous renseigne. Ce renseignement n’a rien à faire dans la mesure.
La définition de la réponse. Faut-il noter le seuil quand la personne dit qu’elle entend, ou quand elle lève le doigt ? La question a l’air anodine. Elle se tranche avant de commencer. Sinon le critère glisse en cours de route.
Les a priori. Il ne faut surtout pas attendre une réponse, dit l’ouvrage : elle doit être notée comme elle est donnée par le patient. Telle quelle.
Le Précis cite une erreur précise, page 91. Je la tiens pour la plus grave du lot. Quand un seuil osseux ressort plus bas que le seuil aérien à la même fréquence, la tentation existe d’aligner les deux sur le graphique. L’ouvrage l’interdit. Il faut chercher d’où vient cette discordance. Un vibrateur mal placé sur la mastoïde. Une manipulation ratée de l’audiomètre. Corriger la courbe, c’est effacer l’indice au lieu de chercher la cause. On perd deux fois.
Un seuil est une probabilité, pas une certitude
C’est la phrase de la page 93. Elle mériterait d’être affichée dans toutes les cabines.
L’ouvrage explique d’abord qu’une réponse isolée ne vaut rien. Elle ne prend sa valeur qu’au milieu d’autres réponses, recueillies aux fréquences voisines ou à d’autres moments, et cohérentes avec elle. Un test isolé ne vaut pas davantage. C’est un faisceau d’examens qui donne sa validité à chacun.
Puis vient la reproductibilité. Une mesure doit pouvoir se refaire ailleurs, plus tard, avec d’autres testeurs. Et le Précis conclut. Le sujet testé restant le facteur le moins contrôlable, un seuil s’apprécie non pas comme une certitude, mais comme une probabilité.
Je vais être direct. Un audiogramme n’est pas une photographie. C’est une estimation, avec sa marge. Une marge, oui. Comparez deux audiogrammes faits ailleurs, sans savoir avec quel casque ni dans quelle cabine. Vous comparez deux mesures qui n’ont pas la même règle graduée.
Sur la méthode, l’ouvrage montre son âge d’une autre façon. Il cite bien les travaux de Hood, publiés en 1960, et il pose le principe du minimum masquant. Mais il ne nomme pas la procédure devenue la référence : la recherche du plateau. On monte le bruit par paliers. On guette le moment où trois niveaux de suite donnent le même seuil, à cinq décibels près. Ce palier est le bon. La British Society of Audiology la décrit dans sa procédure recommandée d’audiométrie tonale, publiée en 2018.
Les limites de l’audiométrie tonale
Le Précis referme son chapitre par un aveu que j’apprécie, page 93 : l’audiométrie tonale est indispensable, mais insuffisante pour connaître les modifications pathologiques de l’oreille.
Elle mesure des sons purs, dans le calme, avec toute votre attention mobilisée. Ce n’est la situation de personne. Elle ne dit rien de votre compréhension de la parole. Rien de votre gêne au restaurant. Rien de la fatigue de fin de journée. Ces informations viennent d’ailleurs. De l’audiométrie vocale, surtout, et de ce que vous racontez de vos journées. Le parcours complet en laboratoire le détaille étape par étape.
Elle ne dit rien non plus de la qualité de ce que vous percevez, et deux personnes aux seuils rigoureusement identiques peuvent vivre le son de façon très différente sans que le graphique en laisse rien paraître. La diplacousie le montre bien : un même son y est perçu à deux hauteurs selon l’oreille.
Et l’ouvrage lui-même a vingt-neuf ans. Il reste solide sur la physiologie, la psychoacoustique et les principes de mesure, qui n’ont pas bougé. Il l’est moins sur le matériel. Je l’ai signalé au fil de la page à chaque fois.
Ce qui n’a pas vieilli d’une ligne, c’est sa conclusion. Même pour l’épreuve considérée comme la moins subjective du bilan, le facteur humain reste à prendre en considération pour obtenir des résultats fiables. Trente ans plus tard, c’est toujours vrai.
Questions fréquentes
L'audiométrie tonale est-elle douloureuse ? +
Pourquoi m'envoie-t-on un bruit dans l'oreille pendant le test ? +
Le bruit d'assourdissement peut-il fausser la mesure lui aussi ? +
Deux audiogrammes faits dans deux endroits différents sont-ils comparables ? +
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Sources et références
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